Definizione:

per recidiva di acalasia dopo un trattamento si intende la persistenza (totale o parziale) dei sintomi o la loro ricomparsa dopo un trattamento. Nel primo caso, la causa molto probabilmente è una terapia non efficace (per esempio dilatazione pneumatica con un palloncino di diametro insufficiente, inferiore a 3 cm di diametro, od una miotomia troppo corta o troppo poco profonda); nel secondo caso se la ricomparsa dei sintomi avviene dopo un periodo iniziale più o meno lungo di miglioramento, le cause possono essere molteplici (intervento efficace ma non del tutto sufficiente, progressione della malattia, complicanze di un reflusso gastro-esofageo indotto dal trattamento primario)

Come è stato già detto, tutte le terapie dell’acalasia non agiscono sulle cause che la determinano, pertanto sono volte cioè a migliorare i sintomi, ma non a trattare definitivamente la malattia e questo implica che, persistendo la malattia di base, recidive possono verificarsi con ogni tipo di trattamento.

Diagnosi.

Per diagnosticare una recidiva ci si basa in prima battuta sui sintomi del paziente: purtroppo non esiste una definizione universale di cosa costituisce una recidiva dei sintomi né una scala per definire quali sintomi e con quali gravità devono essere presente per definire una recidiva. In molti studi clinici viene utilizzato il cosiddetto “Eckardt Score (Tabella 1). In genere viene considerato un insuccesso (e quindi una recidiva) se il paziente ha un punteggio maggiore di 3 (su una scala da 0 a 9), ma questo punteggio totale non permette di differenziare quale sia il sintomo principale: disfagia, rigurgito o dolore toracico. Inoltre, anche se la disfagia è il sintomo più comune nelle recidive, la sua causa può essere legata a cause diverse dalla acalasia primitiva (per esempio un grave reflusso con esofagite, od una grave esofagite da funghi)

In ogni caso, la diagnosi di recidiva deve essere basata, oltre che su un’attenta raccolta dei sintomi, su dati obbiettivi mediante manometria ad alta risoluzione, endoscopia, radiografia delle prime vie digestive con solfato di bario e una pH-metria esofagea 24-ore (per stabilire se sia comparsa una malattia da reflusso gastro-esofageo in conseguenza del primo intervento).

Trattamento:

Una volta confermata la recidiva di acalasia, le successive scelte terapeutiche dipendono da diversi fattori quali il tipo di intervento (o di interventi) precedente, l’età e le condizioni generali del paziente, il grado di dilatazione dell’esofago.

Se non ci sono controindicazioni e se l’esofago non è eccessivamente dilatato, In caso vi sia recidiva dopo una serie di dilatazioni il paziente andrà indirizzato ad una miotomia laparoscopica o perendoscopica (POEM). Dopo una miotomia laparoscopica od una POEM le attuali linee guida concordano di iniziare con il trattamento meno invasivo: una o due dilatazioni pneumatiche usando dilatatori di dimensioni adeguate (35, 40 mm.). Con questa tecnica si ottengono successi in circa il 70% dei pazienti. In caso di fallimento, il paziente andrà indirizzato ad una nuova miotomia laparoscopica od endoscopica. La POEM è il trattamento di scelta per recidiva post dilatazione o post miotomia chirurgica se al paziente era stata diagnosticata una acalasia spastica (Acalasia III tipo). Se dopo una POEM vi è una componente di reflusso gastroesofageo, l’accesso laparoscopico permette di eseguire oltre ad una eventuale re-miotomia, anche una plastica antireflusso; se non vi è reflusso una nuova POEM è un’opzione fattibile.

I problemi più difficili si verificano quando il paziente ha subito multipli interventi e/o l’esofago è massivamente dilatato: spesso in questi casi ulteriori interventi conservativi hanno scarse possibilità di successo e se il paziente è in buone condizioni generali andrà considerata la resezione dell’esofago e la ricostruzione con un tubulo gastrico (esofago-gastroplastica). Questa opzione va presa con consapevolezza e discussa con il paziente perché comporta rischi di complicanze relativamente elevate, anche se la mortalità post-operatoria rimane bassa.

 

Tabella 1 Eckard Score per valutare la severità della Acalasia

Sintomi Score
0 1 2 3
Disfagia Mai Occasionalmente Ogni Giorno Ogni Pasto
Rigurgito Mai Occasionalmente Ogni Giorno Ogni Pasto
Dolore toracico Mai Occasionalmente Ogni Giorno Varie volte al giorno
Perdita di peso NO < 5 kg 5÷10 kg > 10 kg

 

 

Prof Giovanni Zaninotto
Dept of Surgery & Cancer
Imperial College
London UK